Troubles de conduction intraventriculaire

Du moment que la conduction est interrompue dans l’une des branches du faisceau de His, l’influx commence par emprunter la branche restée intacte pour activer normalement le ventricule correspondant; il se propage ensuite à travers le muscle ventriculaire, où la conduction est lente, et rejoint le ventricule controlatéral avec un retard qui se marque à l’ECG par un élargissement du QRS \geq 120 ms.

Bloc de branche gauche complet.
Bloc de branche gauche complet.

Bloc de branche gauche

La conduction étant bloquée dans le tronc de la branche gauche du faisceau de His, c’est la branche droite qui, à elle seule, assure l’activation ventriculaire. Celle-ci commence au tiers inférieur de la face droite du septum et progresse de droite à gauche. L’activation normale (de gauche à droite) est donc inversée. A l’ECG, l’activation septale normale se traduit par une onde q en V6 (et en I). Cette onde q disparaît avec l’inversion de l’activation septale. La progression de l’excitation étant anormale, elle est ralentie, si bien que l’activation du ventricule gauche prend du retard sur celle du ventricule droit. Il y a un “asynchronisme ventriculaire” qui se traduit à l’ECG par: ). Une première positivité en V6 sans onde q. En V1 il y a une onde S large et profonde parfois précédée d’une petite onde r. Sinon, le complexe est de type QS. ). L’onde d’activation franchit ensuite le septum de droite à gauche. Il y a un retard d’activation qui provoque l’élargissement du QRS \geq 120 ms. Ceci se traduit par la profonde négativité en V1 et l’importante positivité en V6. ). L’activation de la paroi libre du ventricule gauche se fait normalement et termine l’activation ventriculaire gauche. Ceci se traduit par une dernière positivité en V6.). La repolarisation s’oppose à la dépolarisation et l’onde T est négative dans les précordiales gauches.

Les critères ECG du bloc de branche gauche sont les suivants:

  • Durée du QRS \geq 120 ms.
  • Déformation du QRS, due à l’asynchronisme ventriculaire: aspect R exclusif et large en V6 et aspect rS ou QS en V1.
  • Élargissement du QRS dont la durée est proportionnelle au degré du bloc; il est maximum dans le bloc complet, intermédiaire dans le bloc incomplet (>\gt 110 ms mais <\lt 120 ms).
  • Inversion des ondes T en V5 et V6.

Lorsque l’influx n’est pas bloqué mais simplement ralenti, on parle d’un bloc de branche gauche incomplet; le tracé garde les caractéristiques essentielles du bloc complet, mais s’en distingue par une altération moins marquée du complexe ventriculaire: l’aspect du QRS est alors intermédiaire entre ce qu’il est physiologiquement et ce qu’il devient en bloc complet, avec notamment un élargissement moins important à 110 ms.

Rythme de base sinusal avec une image typique de bloc de branche
gauche.
Rythme de base sinusal avec une image typique de bloc de branche gauche.

L’hémibloc antérieur gauche

Un bloc de conduction sur l’hémibranche antérieure, soit un hémibloc antérieur gauche, provoque essentiellement une déviation vers la gauche de l’axe électrique, parfois largement au-delà de -30°. Dans le plan frontal, une petite onde q reste présente en I, l’onde S est profonde dans les dérivations inférieures (II, III, aVF), avec une image en miroir d’une onde R de grande amplitude dans les dérivations gauches (I, aVL); dans les dérivations précordiales, la zone de transition est déplacée en direction des dernières dérivations précordiales, avec une onde S profonde en V6.

Les critères ECG de l'hémibloc antérieur gauche sont les suivants:

  • Morphologie du QRS dans les précordiales proche de l’aspect normal avec un S parfois profond en V6.
  • Aspect qR en I, rS en II et III (ondes S profondes).
  • Déviation gauche de l’axe du QRS dans le plan frontal (axe au-delà de – 30°).
  • Onde s en V 6.
Image d'hémibloc antérieur gauche, avec axe gauche et ondes S profondes en II,
III et aVF.
Image d'hémibloc antérieur gauche, avec axe gauche et ondes S profondes en II, III et aVF.

L’hémibloc postérieur gauche

L’hémibloc postérieur gauche entraîne des modifications du QRS qui sont inverses de celles de l’hémibloc antérieur: l’axe électrique est dévié vers la droite, entre + 90° et 180°, avec une onde S profonde cette fois dans les dérivations I et aVL et des ondes R de grande amplitude, précédées d’une petite onde q dans les dérivations inférieures (aspect S1,q3).

Les critères ECG de l'hémibloc postérieur gauche sont les suivants:

  • Aspect rS en I et qR en II et III (ondes R grandes).
  • Déviation axiale droite.
  • Précordiales non modifiées.
Image d'hémibloc postérieur gauche et de bloc de branche droit.
Image d'hémibloc postérieur gauche et de bloc de branche droit.

Bloc de branche droit complet

La conduction est totalement interrompue dans la branche droite. L’activation ventriculaire se fait exclusivement par la branche gauche de la manière suivante: (1). Le début de l’activation ventriculaire n’est pas modifié et se déroule normalement: V1 garde sa déflexion positive initiale (onde r), reflétée par une déflexion initiale négative en V6 (onde q). (2). Les vecteurs de l’activation ventriculaire gauche ne sont que très peu modifiés: en V6, la déflexion reste positive (onde R), correspondant à une déflexion négative en V1 (onde S). (3). L’activation passe ensuite de gauche à droite pour atteindre la branche droite du faisceau de His, dans sa partie terminale, en aval de la lésion. Intervient alors l’activation de la droite du septum et de la paroi libre du ventricule droit. Ceci provoque une nouvelle déflexion positive en V1 (onde R’) et une onde terminale négative (onde S ou s) légèrement élargie en I et V6.

Aspect du QRS en cas de bloc de branche droit
complet.
Aspect du QRS en cas de bloc de branche droit complet.
Rythme sinusal avec bloc de branche droit complet, (rsR' en V1, QRS > 120 ms,
onde S profonde en V6).
Rythme sinusal avec bloc de branche droit complet, (rsR' en V1, QRS > 120 ms, onde S profonde en V6).

Les critères ECG du bloc de branche droit complet sont les suivants:

  • Durée du QRS \geq 120 ms.
  • Partie initiale de l’activation ventriculaire non modifiée, (persistance de l’onde r en V1 et d’une onde q en V6).
  • Partie terminale de l’activation ventriculaire modifiée, avec une deuxième positivité en V1, une négativité terminale en V6 signant la dépolarisation retardée du ventricule droit.
  • Complexe QRS avec morphologie rSR’ en V1.
  • Ondes T négatives de V1 à V3.

Bloc de branche droit incomplet

L’allure générale du tracé est identique à celle du bloc complet, dont les anomalies (prolongement de la durée du QRS, onde R’ élargie en V1) sont cependant moins marquées (QRS <\lt 120 ms). La conduction n’est pas bloquée mais seulement ralentie.

Bloc bi ou trifasciculaire

La forme la plus fréquente de bloc bifasciculaire est l’association d’un hémibloc antérieur gauche avec un bloc de branche droit complet, dont le tracé est modifié dans le sens d’une déviation nette de l’axe électrique vers la gauche (de -30° à – 90°). Plus rarement, l’hémibloc est postérieur avec une déviation axiale vers la droite (au-delà de +90°).

Rythme sinusal avec bloc de branche droit et hémibloc antérieur
gauche.
Rythme sinusal avec bloc de branche droit et hémibloc antérieur gauche.

Au sens strict, le bloc trifasciculaire associe un bloc de branche droit complet à un bloc alternant sur les 2 hémibranches gauches.

D’autres variantes de bloc bi ou trifasculaires ne sont pas identifiables à l’ECG, comme par exemple: a) un bloc simultané des deux hémibranches gauches se présente comme un bloc de branche gauche complet, b) un bloc concomitant des deux branches du faisceau de His, c) un bloc complet touchant à la fois la branche droite et les deux hémibranches gauches qui se traduisent dans les 2 cas par un bloc A-V complet.

Rythme sinusal avec bloc de branche droit, associé à un bloc A-V du premier
degré.
Rythme sinusal avec bloc de branche droit, associé à un bloc A-V du premier degré.
Rythme sinusal avec bloc de branche droit, hémibloc antérieur gauche associé à
un bloc A-V du premier degré.
Rythme sinusal avec bloc de branche droit, hémibloc antérieur gauche associé à un bloc A-V du premier degré.

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