Localisation de l’ischémie

Électrocardiographiquement, les modifications électriques enregistrées intéressent des territoires différents selon l’artère coronaire touchée. Il y a une bonne corrélation entre la zone ischémique et l’artère coronaire atteinte. L’ischémie est enregistrée par les électrodes “explorant” le territoire incriminé. Les atteintes de la coronaire droite provoquent une ischémie inférieure et se manifestent par des altérations dans les dérivations II, III, aVF.

Ischémie inférieure

  • Sous-épicardique: les ondes T sont négatives en II, III et aVF.

  • Sous-endocardique: les ondes T sont positives et amples en II, III et aVF.

Ischémie sous-épicardique inférieure. Les ondes T très pointues en V2
et V3 sont une image en miroir de cette ischémie.
Ischémie sous-épicardique inférieure. Les ondes T très pointues en V2 et V3 sont une image en miroir de cette ischémie.

Ischémie antéro-septale

  • Sous-épicardique: les ondes T sont plates, diphasiques ou négatives en V1, V2, V3 parfois V4.

  • Sous-endocardique: les ondes T sont positives, d’amplitude accrue et pointues en V1, V2, V3 et parfois V4.

Ischémie sous-épicardique antéro-septale se manifestant par des ondes
T diphasiques de V1 à V3.
Ischémie sous-épicardique antéro-septale se manifestant par des ondes T diphasiques de V1 à V3.
Ischémie-lésion sous-endocardique antérieure étendue de V2 à V5. Le
sus-décalage du segment ST en I et aVL est dû à une image de lésion
latérale.
Ischémie-lésion sous-endocardique antérieure étendue de V2 à V5. Le sus-décalage du segment ST en I et aVL est dû à une image de lésion latérale.

Ischémie antérieure

  • Sous-épicardique: les ondes T sont négatives de V1 à V5 ou V6.

  • Sous-endocardique: les ondes T sont pointues et très positives de V1 à V5 ou même V6.

Ischémie-lésion sous-épicardique des région antéro-septales et
latérales avec anomalies du segment ST de V2 à V5, en I et
aVL.
Ischémie-lésion sous-épicardique des région antéro-septales et latérales avec anomalies du segment ST de V2 à V5, en I et aVL.

Ischémie latérale

  • Sous-épicardique: onde T plate, diphasique ou inversée en I, aVL, V5, V6.

  • Sous-endocardique: onde T ample, pointue, symétrique, positive en I, aVL, V5 et V6.

Ischémie sous-épicardique antérieure étendue avec extension latérale
(ondes T négatives de V2 à V6 et en I et aVL).
Ischémie sous-épicardique antérieure étendue avec extension latérale (ondes T négatives de V2 à V6 et en I et aVL).

Lésion inférieure

  • Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST en II, III et aVF.

  • Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST en II, III et aVF.

Lésion inférieure se manifestant par le sus-décalage du segment ST en
II, III et aVF.
Lésion inférieure se manifestant par le sus-décalage du segment ST en II, III et aVF.

Lésion antéro-septale

  • Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST en V1, V2, V3, parfois V4.

  • Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST en V1, V2, V3, parfois V4.

Image de lésion antéro-septale avec ancienne nécrose inférieure (Onde
Q en III et aVF). L’onde Q en V3 est le signe d’une nécrose antérieure
en plus de l’image de lésion.
Image de lésion antéro-septale avec ancienne nécrose inférieure (Onde Q en III et aVF). L’onde Q en V3 est le signe d’une nécrose antérieure en plus de l’image de lésion.

Lésion antérieure

  • Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST de V1 à V6.

  • Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST de V1 à V6.

Ondes T profondément négatives de V1 à V5 correspondant à une ischémie
sous-épicardique antérieure étendue.
Ondes T profondément négatives de V1 à V5 correspondant à une ischémie sous-épicardique antérieure étendue.

Lésion latérale

  • Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST en I, aVL, V5, V6.

  • Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST en I, aVL, V5, V6.

Image de lésion antérieure et latérale sous-épicardique étendue sur
une lésion coronaire très proximale, se manifestant par un sous-décalage
du segment ST de V3 à V6, en I, II, III, aVF et aVL. Le sus-décalage du
ST en V1 et aVR permet de suspecter une lésion du tronc commun ou un
équivalent de tronc commun.
Image de lésion antérieure et latérale sous-épicardique étendue sur une lésion coronaire très proximale, se manifestant par un sous-décalage du segment ST de V3 à V6, en I, II, III, aVF et aVL. Le sus-décalage du ST en V1 et aVR permet de suspecter une lésion du tronc commun ou un équivalent de tronc commun.

L’importance de la somme des sous-décalages ST enregistrés dans les différentes dérivations a une valeur pronostique. Il existe une corrélation entre le nombre de dérivations avec sous-décalage ST et l’étendue et la sévérité de la maladie coronaire. Un sous-décalage ST dans au moins 8 dérivations associé à un sus-décalage ST en V1 et aVR est suggestif d’une maladie tritronculaire sévère ou d’une sténose du tronc commun.

Sus-décalage du segment ST dans les précordiales

Comme le QRS le sus-décalage du segment ST peut être représenté par un vecteur. La direction de ce vecteur permet de localiser précisément le site de l’occlusion de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) responsable de l’infarctus antérieur. Il faut rappeler que la distribution des branches de l’IVA varie, ce qui explique une grande diversité dans l’expression électrocardiographique des infarctus antérieurs.

  • Si l’occlusion est très proximale, le segment ST est sus-décalé de V1 à V4, en aVR et aVL, sous-décalé en II, III, aVF, isoélectrique ou sous-décalé en V5-V6.

  • Si l’occlusion est située après la 1ère septale mais avant la 1ère diagonale: le segment ST est sus-décalé de V2 à V5, en I et aVL, sous-décalé en III (Figure [ecg:53]).

  • Si l’occlusion est distale à la 1ère diagonale mais proximale à la 1ère septale: le segment ST est sus-décalé de V1 à V5, en III, aVR, sous-décalé en I et aVL.

  • Si l’occlusion est distale à la 1ère septale et à la 1ère diagonale: le segment ST est sus-décalé de V2 à V6, en II, III, aVF (II > III), sous-décalé en aVR.

Image de lésion antérieure. L’occlusion se situe probablement après la
première septale mais avant la première diagonale.
Image de lésion antérieure. L’occlusion se situe probablement après la première septale mais avant la première diagonale.

Sus-décalage du segment ST dans les dérivations inférieures

Un sus-décalage ST dans les dérivations inférieures peut être secondaire à une atteinte de l’artère coronaire droite ou de l’artère circonflexe.

  • Dans les atteintes de la coronaire droite, le sus-décalage ST en III est plus marqué qu’en II; il s’accompagne souvent d’un sous-décalage ST en I. Si l’occlusion est proximale (en amont des branches marginales droites) le segment ST est sus-décalé (> 1mm) en V4R avec une onde T positive. Ceci reflète une atteinte du ventricule droit; si la lésion est distale, le segment ST est isoélectrique et l’onde T positive en V4R (Figure [ecg:57]).

Dans les occlusions de l’artère circonflexe, le sus-décalage du segment ST en II est plus marqué qu’en III; le segment ST est isoélectrique ou surélevé en I, isoélectrique ou négatif avec onde T négative en V4R.

Rythme sinusal avec sus-décalage du segment ST en II, III et aVF. Ce
sus-décalage est plus marqué en III et correspond à une ischémie inférieure
sur occlusion de la coronaire droite.
Rythme sinusal avec sus-décalage du segment ST en II, III et aVF. Ce sus-décalage est plus marqué en III et correspond à une ischémie inférieure sur occlusion de la coronaire droite.

S’il existe une extension “postérieure” le segment ST est sous-décalé dans les précordiales; si l’extension est latérale le segment ST est sus-décalé en I, aVL, V5, V6.

Nécrose

L’image électrocardiographique dépend du territoire nécrosé et les ondes Q sont visibles comme mentionné ci-dessous:

  • Nécrose antérieure étendue: présence d’ondes de nécrose (QS ou QR) dans toutes les précordiales de V1 à V6 et en I et aVL.

  • Nécrose antéro-septale: aspect QS de V1 à V3 parfois en V4. L’onde Q s’explique par la disparition de l’onde r qui représente l’activation septale initiale.

  • Nécrose apicale: l’onde Q apparaît en V3, V4.

  • Nécrose latérale: on note un aspect QS ou QR en V5, V6, I et aVL. La morphologie habituelle est du type QR ou qR car il reste généralement du myocarde sain adjacent à la nécrose. Dans certains cas, l’onde q est petite et il n’est pas facile d’affirmer l’existence de l’infarctus.

  • Nécrose inférieure: on note un QS ou qR en II, III et aVF. Si une onde Q est présente dans l’une de ces dérivations uniquement, il convient de répéter l’ECG en inspirium maximal car certaines ondes q (en particulier dans la dérivation III), peuvent être “positionnelles”. Ceci est dû aux modifications de la position du cœur dans le thorax liées au cycle respiratoire.

Enregistrement partiel des précordiales démontrant une image de
nécrose antérieure avec ondes Q de V2 à V5. La persistance du
sus-décalage du segment ST est compatible avec un anévrisme ou une
dyskinésie de la paroi antérieure.
Enregistrement partiel des précordiales démontrant une image de nécrose antérieure avec ondes Q de V2 à V5. La persistance du sus-décalage du segment ST est compatible avec un anévrisme ou une dyskinésie de la paroi antérieure.
Ondes Q en II, III et aVF associées à un sus-décalage du segment ST
dans les mêmes dérivations correspondant à une nécrose inférieure.
L’onde R en V1 est due à une extension postérieure de la
nécrose.
Ondes Q en II, III et aVF associées à un sus-décalage du segment ST dans les mêmes dérivations correspondant à une nécrose inférieure. L’onde R en V1 est due à une extension postérieure de la nécrose.
Nécrose inférieure avec ondes Q en II, III et aVF. Les ondes T
négatives en I, aVL et V6 traduisent une ischémie sous-épicardique
latérale.
Nécrose inférieure avec ondes Q en II, III et aVF. Les ondes T négatives en I, aVL et V6 traduisent une ischémie sous-épicardique latérale.

Nécrose “postérieure”: ces nécroses sont souvent associées aux nécroses inférieures. Lorsqu’elles sont isolées, il y a une grande onde R en V1. Lors d’une nécrose inférieure, il faut compléter l’ECG standard par un enregistrement des précordiales droites qui peuvent montrer des modifications du segment ST (pendant les 12 premières heures de l’infarctus), lors d’ischémie du ventricule droit (V4 R).

Nécrose inférieure avec ondes Q en II, III et aVF. L’onde Q en V6 est
due à une extension latérale de la nécrose et la grande onde R en V1 à
une extension postérieure. Les ondes T négatives de V2 à V5 sont dues à
une ischémie antérieure sous-épicardique.
Nécrose inférieure avec ondes Q en II, III et aVF. L’onde Q en V6 est due à une extension latérale de la nécrose et la grande onde R en V1 à une extension postérieure. Les ondes T négatives de V2 à V5 sont dues à une ischémie antérieure sous-épicardique.

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