Troubles électrolytiques

Hyperkaliémie

L’hyperkaliémie est le trouble électrolytique qui perturbe le plus gravement l’ECG. C’est le désordre électrolytique le plus dangereux car il peut aboutir à la mort. L’hyperkaliémie cause des troubles de la conduction, de l’automaticité et de l’excitabilité. Les modifications électrocardiographiques dépendent beaucoup du caractère aigu ou chronique de l’hyperkaliémie.

On distingue 4 stades d’hyperkaliémie.

Stade 1 (K < 6.5 mmol/l): ondes T à base étroite, pointues et plus amples que normalement.
Stade 2 (6.5 < K < 7.5 mmol/l): ondes T très amples et très pointues avec ondes P diminuant d’amplitude. De plus, il y a un léger prolongement du PR (Figure [ecg:61]).
Stade 3 (7.5 < K < 8.5 mmol/l): le QRS s’élargit massivement avec disparition des ondes P. De plus, les ondes T sont très positives.
Stade 4 (K > 8.5 mmol/l): il devient difficile de distinguer les QRS des ondes T qui fusionnent. Une bradycardie extrême s’installe. C’est un rythme qui précède l’arrêt circulatoire (Figure [ecg:41]).

Rythme sinusal avec des ondes P très difficiles à individualiser. Les ondes T sont très pointues. Hyperkaliémie de stade 2 (K = 7.1 mmol/l).

Rythme idioventriculaire avec disparition des ondes P. QRS larges avec ondes T très pointues et perte de la séparation nette entre le QRS et le segment ST. Hyperkaliémie stade 4 à 8.7 mmol/l.

Hypokaliémie

Les déplétions en potassium (avec ou sans hypokaliémie) modifient surtout la repolarisation: le segment ST est légèrement sous-décalé, l’onde T diminue d’amplitude, alors que l’onde U prend de l’ampleur.

Lorsque l’hypokaliémie est importante, il peut y avoir fusion de l’onde T et de l’onde U; une mesure correcte du QT (en principe prolongé) n’est alors plus possible. L’hypokaliémie ne déclenche que rarement des troubles du rythme.

Hypercalcémie

L’hypercalcémie entraîne essentiellement une diminution de l’espace QT au dépend du segment ST. Une calcémie particulièrement élevée élargit l’onde T ramenant l’espace QT à la norme.

Hypocalcémie

L’hypocalcémie allonge le segment ST et prolonge par conséquent l’espace QT.

Anomalies en relation avec des médicaments

Les médicaments pouvant provoquer des anomalies de l’ECG sont fort nombreux, les anti-arythmiques étant le plus fréquemment impliqués. Ceux du groupe 1a prolongent l’espace QT et peuvent provoquer par ce biais des “torsades de pointes”. Les médicaments du groupe 1c, mais surtout la flécaïnide sont la cause d’un élargissement parfois important du QRS pouvant mimer un trouble conductif. Ceci est lié au ralentissement de la conduction dans les fibres de Purkinje.

Les antidépresseurs sont parfois la cause de troubles de conduction ou d’arythmies sévères.

La digitale peut provoquer, lors de surdosage, une intoxication induisant des arythmies parfois létales. Les plus fréquentes sont les arythmies ventriculaires (tachycardie ventriculaire d’origine fasciculaire). Il peut également apparaître des troubles conductifs et des tachycardies auriculaires. L’effet de la digitale sur l’électrogenèse cardiaque est double. D’une part, elle inhibe la conduction provoquant des blocs essentiellement A-V de tout degré. D’autre part, elle augmente l’automaticité, provoquant des tachycardies auriculaires, plus fréquemment ventriculaires (classiquement fasciculaires ou bidirectionnelles), celles-ci pouvant se révéler létales.

Tachycardie ventriculaire bidirectionnelle telle qu’on peut la rencontrer dans l’intoxication digitalique.

Chaque fois que des troubles conductifs ou une arythmie sont mis en évidence, il est essentiel de préciser si le patient a absorbé un antiarythmique, un antidépresseur, de la digitale ou tout autre médicament.

Hypothermie

L’hypothermie provoque un ralentissement de la fréquence sinusale, avec un élargissement caractéristique du QRS au profit de sa phase terminale. Il apparaît une onde appelée “onde d’Osborn” dans la phase descendante de l’onde R.