Die Extrasystolen
Die Extrasystolen entsprechen der Aktivität eines ektopen Fokus. Eine Extrasystole ist als ein vorzeitiger Schlag im kardialen Zyklus definiert; sie nimmt ihren Ausgang von irgendeinem Punkt des Myokards außerhalb des Sinusknotens aufgrund einer erhöhten Automatizität, eines Mikro-Reentrys oder einer getriggerten Aktivität (Nachdepolarisation). Der Ursprung einer Extrasystole kann atrial, nodal oder ventrikulär sein. Die elektrokardiographische Morphologie ist entsprechend charakteristisch.
Zusätzlich definiert der Zeitpunkt des Auftretens die Extrasystole und entsprechend kann der Grundrhythmus gestört werden.
Die Extrasystolen sind charakterisiert durch ihre Morphologie, welche vom Ursprung und dem Zeitpunkt des Auftretens während des Herzzyklus abhängt.
Supraventrikuläre Extrasystolen
Im EKG zeichnet sich die supraventrikuläre Extrasystole durch eine vorzeitige P’-Welle aus, deren Morphologie variabel ist abhängig vom Ursprung in den Vorhöfen.
Wenn der ektope Fokus nahe am Sinusknoten ist, breitet sich die Erregung gleich dem eines Sinusknotenimpuls aus und die P’-Welle ähnelt stark der Sinusknoten-P-Welle. Im Falle eines Ursprung in der Nähe des AV-Knotens breitet sich die Erregung in umgekehrter Richtung der normalen Erregung mit negativen P’-Wellen in den inferioren Ableitungen II, III und aVF aus.
Ein Fokus im mittleren Teil der Vorhöfe erregt diese simultan nach kranial und kaudal, welches einer biphasigen P’-Welle entspricht. Eine negative P’-Welle in den Ableitungen I und aVL spricht für einen Ursprung im linken oberen Vorhof.
In der Regel wird eine Erregung einer supraventrikulären Extrasystole auf die Ventrikel mit einem schmalem QRS-Komplex übertragen. Wenn die atriale Extrasystole sehr früh in die absolute Refraktärperiode einfällt, wird diese blockiert, d.h. die Erregung nicht übertragen. Die P’-Welle bleibt isoliert und wird nicht von einem QRS-Komplex gefolgt. Allerdings tritt eine Pause auf, bis sich der durch die retrograde Erregung depolarisierte Sinusknoten erholt hat. Diese Art von Extrasystolen ist teilweise schwierig zu erkennen, da die P’-Welle in der T-Welle versteckt sein kann. Wenn die Extrasystole später einfällt und der AV-Knoten sich in der relativen Refraktärperiode befindet, kann die Überleitung auf die Kammern lediglich verlängert sein, welches einem verlängerten P’R-Intervall entspricht, gefolgt von einem schmalen QRS-Komplex. Nach Passage des His-Bündels kann die Erregung noch in einem der Tawara-Schenkel blockiert werden, welches zu einer Verbreitung des QRS-Komplexes führt.
Ventrikuläre Extrasystolen
Die Erregung einer ventrikulären Extrasystole breitet sich außerhalb der physiologischen Erregungsbahnen über das Myokardgewebe mit einer langsamen Geschwindigkeit aus. Aus diesem Grund ist der QRS-Komplex verbreitert mit einer Dauer über 120 ms. Die Morphologie ist sehr variabel, da sie von der Lokalisation des ektopen Fokus abhängt, welcher sich an jedem Ort des Ventrikelmyokards befinden kann. Der Ursprung einer ventrikulären Extrasystole kann nur ungefähr bestimmt werden.
Eine linke ventrikuläre Extrasystole beginnt mit der Aktivierung des linken Ventrikels und die Erregung breitet sich über das Septum auf den rechten Ventrikel aus. Die Ausbreitung findet etwa auf gleichem Wege wie bei einem Rechtsschenkelblock statt, daher ähnelt der QRS-Komplex der Morphologie eines solchen Blocks (prominentes R in V1). Umgekehrt hat eine Extrasystole aus dem rechten Ventrikel in etwa die Morphologie eines Linksschenkelblocks (prominente S-Zacke in V1).
Die Extrasystolen mit einer überdrehten rechten Achse und einer Morphologie der Linksverzögerung in den präkordialen Ableitungen haben ihren Ursprung in der infundibulären Gegend, d.h. im rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Sie haben in der Regel eine benigne Prognose, solange eine rechtsventrikuläre Dysplasie ausgeschlossen wurde. Polymorphe Extrasystolen hingegen sind suggestiv für ein pathologisches Myokard, häufig im Kontext einer ischämischen Kardiomyopathie.
Häufig ist das Intervall nach einer Extrasystole verlängert, man spricht von einer “kompensatorischen Pause”, d.h. das Intervall zwischen den beiden Sinusschlägen vor und nach der Extrasystole entspricht in etwa dem doppelten RR-Intervall des Grundrhythmus. Die ventrikuläre Extrasystole hat den basalen Sinusrhythmus nicht gestört. Sie hat lediglich die Überleitung einer P-Welle verhindert, da sich durch sie die physiologischen Leitungsbahnen im refraktären Zustand befanden.
Die Extrasystole kann auch dazuführen, dass ein normaler Sinusschlag ersetzt wird, in diesem Fall ist das RR-Intervall zwischen der Extrasystole und dem Sinusschlag gleich dem RR-Intervall des Grundrhythmus. In einem anderen Fall kann die Extrasystole auch lediglich zwischen zwei Sinusschlägen gelegen sein, ohne den Sinusrhythmus zu stören.
Die Extrasystolen treten meist unregelmäßig auf, seltener regelmäßig: Wenn eine Extrasystole jeweils einem Sinusschlag folgt, spricht man von einem Bigeminus, von einem Trigeminus wird gesprochen, wenn zwei Extrasystolen jeweils einem Sinusschlag folgen. Die Extrasystolen können auch repetitiv sein, ein “Couplet” entspricht zwei aufeinanderfolgenden Extrasystolen, ein Triplet entsprechend drei aufeinanderfolgenden. Drei oder mehr aufeinanderfolgende Extrasystolen werden als Salve einer nichtanhaltenden ventrikulären Tachykardie bezeichnet (, und ).
